個別支援計画別表の記入例｜延長支援加算の提供時間・理由・特記事項を5つの事例で

個別支援計画の別表に、提供時間・延長支援時間・延長を必要とする理由・特記事項をどう書くかを、5つの事例で紹介します。書き方の決まりと根拠は、延長支援加算の個別支援計画別表の書き方｜延長支援時間・理由・特記事項の記入例で整理しています。

※この記事は、2026年11月時点の、こども家庭庁の通知・事務連絡・Q&Aと、自治体の資料をもとにしています。あくまで制度を分析し、当社で推定した結果です。詳しくは、自治体の指導に従ってください。事例は説明のために作ったもので、時刻や家庭の状況は架空です。表に載せていない曜日は、別表では空欄です。

事例1 放課後等デイサービスで、支援後だけ延長する

小学3年生。両親とも就労していて、平日は19:00、土曜は17:00まで家に大人がいません。火曜だけは祖母が18:00に迎えに来ます。

曜日	提供時間	延長支援時間（支援前）	延長支援時間（支援後）
月・水・金	15:00〜18:00（3時間）	―	18:00〜19:00（1時間）
火	16:00〜18:00（2時間）	―	―
土	10:00〜15:00（5時間）	―	15:00〜17:00（2時間）

延長を必要とする理由

本児は一人で過ごすことが難しく、常時見守りが必要。両親とも就労のため、平日は19:00まで、土曜は17:00まで自宅に監護者不在。月・水・金は18:00-19:00、土曜は15:00-17:00に延長支援を行う。火曜は祖母が18:00に迎えに来るため、延長支援は行わない。

特記事項

なし

• 支援後だけの延長でも算定できます。支援前の欄は空欄にします
• 延長支援加算の対象になるのは、提供時間が上限（平日3時間、土曜5時間）の曜日です。火曜は提供時間が2時間なので、延長支援は書いていません
• 19:00以降の送迎の時間は、延長支援時間に含めません

事例2 放課後等デイサービスで、長期休暇と短縮授業の日だけ延長する

小学5年生。母は9:30〜17:30の勤務で、学期中の放課後は延長の必要がありません。学校が休みの日と、下校が早い日に延長が必要になります。

曜日	提供時間	延長支援時間（支援前）	延長支援時間（支援後）
月・木	15:00〜18:00（3時間）	―	―

延長を必要とする理由

本児の特性から常時見守りが必要。母の就労（9:30〜17:30）のため、平日の9:00から18:00までは自宅に監護者不在。長期休暇中と、学校の短縮授業等で早く下校する日は、特記事項の時間で延長支援を行う。

特記事項

・長期休暇中の月・木　提供時間 10:00-15:00　延長支援（支援前）9:00-10:00　（支援後）15:00-18:00
・学校の短縮授業等により12:00に下校する月・木　提供時間 15:00-18:00　延長支援（支援前）12:30-15:00

• 「学校が休み」は、どの時間で利用する日かを決める条件です。理由の欄には家庭の事情を書き、長期休暇は特記事項に時刻つきで書きます
• 長期休暇中は学校休業日なので、提供時間は5時間まで設定できます
• 始業式などで短縮の日が多い場合、条件は「学校の短縮授業等により」とまとめてよいとする自治体があります（鹿児島県）。下校時刻ごとの時刻は書きます
• 長期休暇の時間が大きく違う場合は、長期休暇用の別表を作る方法もあります

事例3 児童発達支援で、前後ともに延長する

4歳。母は9:00〜16:00の勤務で、父は単身赴任中です。保育所の受け入れ先が見つかっておらず、平日の日中は児童発達支援を利用しています。

曜日	提供時間	延長支援時間（支援前）	延長支援時間（支援後）
月〜金	9:30〜14:30（5時間）	8:30〜9:30（1時間）	14:30〜16:30（2時間）

延長を必要とする理由

母の就労（9:00〜16:00）のため、平日は8:30から16:30まで監護者不在。父は単身赴任中で、本児を受け入れる保育所等が見つかっていない。月〜金は支援前8:30-9:30、支援後14:30-16:30に延長支援を行う。

特記事項

なし

• 前後ともに延長するときは、前後それぞれ1時間以上にします。前30分と後30分を合わせて1時間にはできません
• 保育所などの受け入れ先が足りないことも、延長支援が必要な理由になります（留意事項通知）
• 請求では、前後を合わせた実際の延長時間で区分を判定します（国のQ&A VOL.3 問4）

事例4 いつもは延長しないが、延長が必要になる日が想定される

小学4年生。母は祖母の介護をしていて、祖母の通院に付き添う日は帰宅が19:00になります。付き添いは月に2〜3回で、日は決まっていません。

曜日	提供時間	延長支援時間（支援前）	延長支援時間（支援後）
火・金	15:00〜18:00（3時間）	―	―

延長を必要とする理由

通常は延長支援を必要としない。母が祖母の介護（通院の付き添い）を担っており、付き添いの日は19:00まで自宅に監護者不在となることが想定されるため、火・金の支援後に18:00-19:00の延長支援を行う日がある。

特記事項

・母が祖母の通院に付き添う日（火・金）　延長支援（支援後）18:00-19:00

• 曜日の欄の延長支援時間は空欄のまま、理由と特記事項に、想定される事情と時刻を書きます。京都市の記載例の「保護者が土曜日に出勤する場合」と同じ書き方です
• あらかじめ書いておけば、緊急の延長ではなく、計画に基づく延長として扱えます
• 「介護のため必要に応じて延長」とだけ書くと、時刻が分かりません。京都市が不適切な記入の例に挙げている書き方と同じになります

事例5 保護者のシフトで、利用曜日が週ごとに変わる

小学2年生。母は交替制勤務です。基本は月・木の利用ですが、シフトによって火・水・金に振り替わる週があり、土曜に勤務する週もあります。

曜日	提供時間	延長支援時間（支援前）	延長支援時間（支援後）
月・木	15:00〜18:00（3時間）	―	18:00〜19:00（1時間）

延長を必要とする理由

本児の特性から常時見守りが必要。母の就労（交替制勤務）のため、平日は19:00まで、勤務のある土曜は17:00まで自宅に監護者不在。月・木は18:00-19:00に延長支援を行う。

特記事項

・母の勤務シフトにより、月・木の利用が火・水・金に振り替わる週がある。振り替えた日は　提供時間 15:00-18:00　延長支援（支援後）18:00-19:00
・母が土曜に勤務する週は、土曜に　提供時間 10:00-15:00　延長支援（支援後）15:00-17:00

• 曜日の欄は基本の月・木のままにして、振り替わる曜日と、そのときの時刻を特記事項に書きます
• 予定のなかった日の利用も、特記事項に想定と提供時間を書いておけば、その時間に応じた区分で算定できます（国のQ&A VOL.1 問4）
• 振替が続いて利用曜日が実質的に変わったら、別表そのものを書き換えます

5つの事例に共通すること

• 延長を必要とする理由には、本人の状態や家庭の事情と、曜日・時刻を書いています
• 曜日の表に入らない利用は、特記事項に条件と時刻を書いています
• 「適宜」「必要に応じて」だけで終わらせず、時刻を書いています

別表は、保護者に説明して同意を得てから使います。

関連記事

• 延長支援加算の個別支援計画別表の書き方｜延長支援時間・理由・特記事項の記入例
• 延長支援加算で迷いやすいケースまとめ